Het calamiteitenonderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar ‘Tuitjenhorn’ is in juni afgerond. Het heeft daarmee vier maanden langer geduurd dan vooraf was voorspeld (drie maanden). Onduidelijk is nog of het onderzoeksrapport een openbaar document wordt. Volgens de Inspectie is het ministerie van VWS (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) inmiddels begonnen met de aangekondigde ‘brede en onafhankelijke evaluatie’. In die evaluatie gaat een commissie het handelen van alle partijen, die na het buitenproportionele optreden van huisarts Nico Tromp over hem en elkaar heen buitelden, opnieuw bekijken. Belangrijker dan al dit onderzoek is wat er van ‘Tuitjenhorn’ geleerd kan worden. Vandaag (23 juni) leerpunt 1, morgen en overmorgen leerpunten 2 en 3.
Even ter opfrissing van het geheugen: de zaak ‘Tuitjenhorn’ begint in de middag van 19 augustus 2013, als huisarts Nico Tromp, samen met een co-assistente, een huisbezoek aflegt aan Theo Spaansen. De vrouw van Theo had in de vroege ochtend naar de huisartspraktijk gebeld met het verzoek onmiddellijk langs te komen. Er gaat iets mis in de communicatie, reden waarom Tromp pas zes uur later aan het bed van de patiënt verschijnt. De patiënt is in de ogen van Tromp dusdanig benauwd en in pijn, dat hij maar één oplossing weet. Hij rijdt terug naar de praktijk, haalt een grote hoeveelheid morfine en dormicum op en dient die vervolgens toe. Een half uur later overlijdt de patiënt. Hij ‘viert’ het eindresultaat met de co-assistente door een high-five met haar te doen.
De co-assistente is geschokt door het handelen van Tromp en meldt haar ervaringen aan haar begeleider van de afdeling Huisartsengeneeskunde van het AMC. Hij bespreekt dit met onder andere een staflid van het AMC en een hoogleraar Medische Ethiek. Zij besluiten in gezamenlijkheid het handelen van Tromp te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De Inspectie schakelt vervolgens het Openbaar Ministerie in, en sluit de huisartsenpraktijk van Tromp. Het OM voert een onderzoek uit; het Ministerie verdenkt hem van moord. Dit onderzoek omvat onder andere een huisbezoek en een verhoor. Het verhoor vindt plaats in een psychiatrische kliniek, waar Tromp zich – mede door het ontstaan van alle commotie – heeft laten opnemen. Korte tijd daarna, op 8 oktober, pleegt Tromp zelfmoord. Het OM sluit om die reden het onderzoek.
Minister Schippers van het ministerie van VWS geeft de Inspectie opdracht een zogeheten calamiteitenonderzoek naar de ontwikkelingen van de voorbij weken uit te voeren. De Inspectie moet daarin niet alleen het eigen handelen laten onderzoeken, maar ook van de afdeling Huisartsengeneeskunde van het AMC en van twee andere partijen die zich nadrukkelijk in de discussie hebben gemengd: de LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging) en de KNMG (de algemene artsenfederatie).
Hoewel VWS de opdracht in november 2013 aan de Inspectie geeft en de verwachting uitspreekt dat het onderzoek zo’n drie maanden zal duren, duurt het nog tot juni 2014 voordat het is afgerond. Een openbaar rapport van het calamiteitenonderzoek verschijnt nog niet. De Inspectie beraadt zich erop, en wil daartoe eventueel pas overgaan als VWS het eigen onderzoek heeft afgerond. Rapporten van calamiteitenonderzoeken verschijnen soms wel, soms niet in de openbaarheid. Meestal worden rapporten openbaar gemaakt als de aanleiding veel maatschappelijke onrust heeft veroorzaakt. Dit was bij voorbeeld het geval bij het onderzoek dat naar aanleiding van het schietincident in Alphen aan den Rijn in 2011 door de IGZ naar (de kwaliteit van de) hulpverlening aan dader Tristan V. is verricht.
Schippers kondigt gelijktijdig met de start van het calamiteitenonderzoek een ‘brede en onafhankelijke evaluatie’ aan van het handelen van alle partijen die bij de affaire zijn betrokken. Ze maakt duidelijk dat dit pas start nádat IGZ het calamiteitenonderzoek heeft afgerond. Mogelijk om deze onderzoekers niet te beïnvloeden, houdt IGZ het eigen rapport – officieel – achter gesloten deuren. Vooralsnog is niet bekend wie deze evaluatie zal leiden, en met welke mensen deze wordt uitgevoerd. Het zal, gezien alle maatschappelijke commotie, ook niet eenvoudig zijn mensen te vinden die verstand van (gezondheidszorg)zaken hebben én onafhankelijk zijn.
Wat er in het onderzoeksverslag staat vermeld, of wat er uit de evaluatie van VWS zal komen, valt tot op zekere hoogte wel te voorspellen. Interessanter is of er in de uitkomsten aandacht is voor de vraag wat er van ‘Tuitjenhorn’ te leren valt. Wie die vraag stelt, komt op minstens drie leerpunten, waar de onderzoekers in feite niet aan voorbij kunnen gaan:
1. Richtlijn acute palliatieve sedatie
De handelingen van Nico Tromp vallen niet onder de Euthanasiewet, maar zijn evenmin in overeenstemming te brengen met de richtlijn Palliatieve sedatie. Over die richtlijn had de commissie, die verantwoordelijk is voor de samenstelling ervan, zelf ook al geconcludeerd dat die bijzonder weinig zegt over acute sedatie (tweede versie van de richtlijn, uit 2009, zie punt 5, bladzijde 14). Deze acute sedatie kan nodig zijn, zo schrijft de commissie, als er zich een situatie voordoet ‘waarin zich plotseling (minuten tot uren) een (veelal levensbedreigende) complicatie voordoet die ondraaglijk lijden veroorzaakt.’ Of de patiënt van Nico Tromp zich bevond in een situatie waarin die acute sedatie de juiste behandeling zou kunnen zijn is de vraag, feit is wel dat artsen erbij gebaat zouden zijn als er meer aandacht komt voor deze specifieke omstandigheid. Het zou de richtlijncommissie sieren als ze in de derde editie van de richtlijn Palliatieve sedatie meer aandacht hieraan besteedt. Aan de meest verstandige procedure bij voorbeeld, maar ook aan een omschrijving van de indicatie, de medicatie (en de dosering). Naar verluidt komen de commissieleden sinds kort weer bij elkaar en is de acute sedatie één van de aandachtspunten.
2. ‘Juridische ruimte’ rondom de richtlijn
‘Tuitjenhorn’ roept de vraag op in hoeverre artsen in de medische zorg rondom het levenseinde de ruimte hebben af te wijken van een richtlijn. Meer specifiek: wanneer loopt een arts (al dan niet in een acute situatie) het risico dat een afwijking van een richtlijn ervoor zorgt dat hij met de Inspectie of – stapje verder – het Openbaar Ministerie te maken krijgt? Zijn die grenzen aan te geven, of moeten artsen leren leven met onzekerheid op dit punt? Als die grenzen wél aan te geven zijn, wie bepalen die dan? De beroepsgroep van artsen? Het maatschappelijk debat? Juristen?
De kwestie speelt niet alleen rondom een richtlijn (zoals bij palliatieve sedatie), maar even goed in relatie tot de Euthanasiewet. Een arts kan zonder strafvervolging euthanasie toepassen als hij zich houdt aan de zorgvuldigheidseisen die de wet stelt. In de praktijk is het echter zo dat de eis die van de arts vraagt de euthanasie ‘medisch zorgvuldig’ te doen – en daarmee wordt bedoeld: door toediening van een coma-inductor en een spierrelaxans (*) – in feite vervallen is. Immers: in 80-90% van de gevallen waarin de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie (RTE) afgelopen vijf jaar een gemelde euthanasie als ‘onzorgvuldig’ beoordeelde, was dat vanwege medische onzorgvuldigheid. Dit leidde echter nimmer tot juridische vervolging. Dit roept de vraag op waarom die eis nog in de wettekst staat. De vraag welke ruimte een arts rondom een richtlijn heeft, kan dus even goed in relatie tot de Euthanasiewet worden gesteld. Nu draagt de opstelling van zowel de RTE’s als het Openbaar Ministerie bij aan een onduidelijkheid. Onduidelijkheid lijkt zelfs de norm. Dat is geen verstandig signaal. Hier moet iets in veranderen, om toekomstige Tromps te voorkomen.
3. Is euthanasie pas euthanasie als de jurist zegt dat het euthanasie is?
‘Tuitjenhorn’ maakt (en dat is niet voor het eerst) duidelijk dat de juridische kijk op medisch handelen volslagen anders is dan de blik van de arts. Dat laat Nico Tromp zijn advocaat W.R. Kastelein ook schrijven aan de IGZ, nadat de IGZ zijn praktijk gesloten heeft: “Mijn cliënt ziet wel degelijk in dat hij onverstandig heeft gehandeld, en zich teveel heeft laten leiden door zijn primaire impuls, namelijk om de patiënt zo snel als mogelijk pijn- en benauwdheidsvrij te krijgen. Het valt hem op dat zijn intenties nu ondergesneeuwd dreigen te raken in een juridisch debat dat aan die intenties zijns inziens geen of in ieder geval onvoldoende recht doet.”
Tromp en Kastelein wijzen op een feit. In strafrechtelijke zin doen de intenties van een arts er in het geheel niet toe. Het is de vraag of artsen hiervan genoeg op de hoogte zijn. Tromp kennelijk niet. Deze omissie zal mogelijk een bijdrage hebben geleverd aan de deplorabele geestelijke staat waarin hij verzeild raakte, kort voor zijn zelfmoord. Daarmee kan gesteld worden dat de Euthanasiewet – onbedoeld – een eerste dodelijke slachtoffer heeft gemaakt aan de artsenkant, in plaats van de beoogde patiëntenkant.
Voor een jurist (en in het verlengde daarvan: de wetgever) is euthanasie pas euthanasie als de patiënt feitelijk door het medisch handelen is overleden. Voor een arts kan euthanasie ook euthanasie worden genoemd als hij de intentie heeft gehad de patiënt te laten overlijden. Een arts kan bij voorbeeld denken dat hij een patiënt met morfine geëuthanaseerd heeft (‘want hij kreeg zó veel’), terwijl een jurist eerst de zekerheid wil hebben dat die morfine daadwerkelijk tot het overlijden heeft geleid. Dat valt alleen na te gaan door naar de dosering te kijken. Om iemand met morfine te doden, moet een arts hem – als de patiënt nog geen enkele morfinegewenning heeft – meteen een buitenproportionele grote dosis geven, of bij de verhoging een veel grotere sprong in de dosering maken dan nodig is om het gewenste palliatieve effect (bij pijnbestrijding bij voorbeeld) vast te houden.
Deze verschillende kijk op intenties, zeker in combinatie met de rol van morfine, heeft ook gevolgen voor de plicht voor artsen om een geval van euthanasie te melden. Het kan tot vervuiling in het bestand van de euthanasieën leiden die bij de RTE’s worden gemeld. De ene (vermeende) euthanasie met morfine is de andere niet. Bij de ene kan de plicht bestaan de euthanasie te melden (omdat het ook volgens de jurist euthanasie is), bij de andere niet.
Dat er verschillende visies op euthanasie circuleren is overigens niet alleen aan de orde bij – enerzijds – de artsen en – anderzijds – de juristen. Ook juristen en onderzoekers die in opdracht van het ministerie van VWS en ZonMw medische beslissingen rondom het levenseinde inventariseren en analyseren verschillen erover van mening (**). Daarnaast kijken verpleegkundigen heel anders aan tegen het handelen van artsen als artsen zelf. Onderzoek uit 2004 naar handelen van artsen dat zij ‘pijn- en symptoombestrijding met de dood als nevenbedoeling’ noemden, definieerden verpleegkundigen heel anders: slechts 23% van hen noemde het zoals de artsen het noemden, 43,9% van de verpleegkundigen noemden het handelen verkapte euthanasie en de rest van de omschrijvingen varieerde van ‘levensbeëindiging zonder verzoek van de patiënt’ tot ‘pijn- en symptoombestrijding in combinatie met verkapte euthanasie’ (***).
Conclusie: er is in en buiten de gezondheidszorg grote verwarring over wat precies euthanasie is. Het is deze verwarring die Tromp mogelijk mede de kop heeft gekost. Om nieuwe misverstanden te vermijden, is het van belang hierop aandacht te vestigen.
(*)
In de nota Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding (van artsenfederatie KNMG en de koepelorganisatie van apothekers KNMP) uit augustus 2012 zijn thiopental (2000 mg) of propofol (1000 mg) de voorgeschreven coma-inductoren. De voorgeschreven spierrelaxans is Rocuronium (150 mg), met Atracurium (100 mg) of cisatracurium (30 mg) als goede alternatieven.
(**) zie ook het artikel De definitie van euthanasie in het onderzoek naar medische beslissingen bij het levenseinde van hoogleraar Ethiek Govert den Hartogh in Nederlands Juristen Blad nr. 13/2013.
(***) Ada van Bruchem – van de Scheur, Arie van der Arend, Cor Spreeuwenberg e.a. – De rol van verpleegkundigen bij medische beslissingen rond het levenseinde. Verslag van een landelijk onderzoek naar betrokkenheid en praktijken. De Tijdstroom, 2004
Geef een reactie